Madame, Monsieur,

Pour vous inscrire à 1ère Journée Nationale de Psychiatrie Légale organisée par la Section Psychiatrie Légale de l'AFPBN, nous vous remercions de compléter le formulaire ci-dessous.
Votre inscription sera validée dès réception du règlement de vos droits d'inscription, selon les tarifs suivants :

Droits d'inscription :
- Médecin : 150 € TTC
- Interne, CCA, étudiant, paramédical : 60 € TTC
(Interne, étudiant : Merci de nous adresser un scan de votre carte d'étudiant à jour au moment de la journée par email, à l'adresse : afpbn.secretariat@comtoevidence.com)

- Membre AFFEP : 35 €
- Membre AJPJA : 35 €

Les informations relatives au paiement de votre inscription vous seront adressées par email après validation du formulaire ci-dessous.
Merci de renseigner tous les champs du formulaire avec un (*) :

(cochez la case correspondante)
(cochez la case correspondante)